在德克萨斯州有先前的工伤赔偿要求时如何解决医疗保险拒绝

但是我的工人赔偿要求已结清！

我每天都会收到来自同一问题的人的多个电话。他们正在使用Medicare，并试图在医生办公室进行治疗，进行手术或获得临终关怀等服务的批准。他们无处不被告知一个令人震惊的声明：

无处可去

他们致电Medicare： Medicare确认他们的档案中有公开的工伤赔偿要求。然后，他们被告知必须致电保险公司，并用传真方式将索赔终止日期的证据证明给他们。

在德克萨斯州以外的每个州，通常都可以这样做。但是，在德克萨斯州，大多数情况下不能这样做。

了解德克萨斯州工人补偿法

德州劳工法规408.055（b）和408.021（d）禁止为工人的赔偿要求支付医疗福利。
《德克萨斯州工人赔偿法》（Texas Workers'Compensation Act）允许受伤的雇员获得与应予赔偿的伤害合理相关的所有医疗保健，并且这些利益可能不受协议或和解的限制或终止。

了解医疗保险与工伤赔偿

第111条强制报告： Medicare要求工人赔偿保险承运人报告符合以下条件的工人赔偿索赔：

不论最初的伤害日期如何，在2010年1月1日之后任何时间有效（公开）的所有工人赔偿索赔都具有以下任何一项：

总共支付了超过750美元的医疗福利。
向索赔人支付的任何款项/报销。
损失的时间超过7天。

我应该做些什么？！

问题始终是：“如果我无法结束索赔，该如何治疗？” 对于无数经历此问题的人以及律师和雇主试图帮助他们的问题，这一直是一个持续的辩论。

假设每个人都有需要纠正的问题，大多数人都将责任归于医疗保险。2014年7月31日，德克萨斯州保险部劳工赔偿司专员Rod Bordelon和德克萨斯州州议会代表代表团给CMS管理员写了一封信。

这封信恳求CMS，要求他们解决否认问题，但不幸的是，否认和沮丧继续存在。

误入歧途

经过与Medicare的来回搏斗，我发现了一些被忽略的东西。问题不在于医疗保险，而在于提供者。

Medicare有非常具体的计费要求，所有提供者在提交费用报销时都必须遵循。这些内容在《医疗保险帐单手册》中有概述。



覆盖范围	谁付款	处理的结果	需求
医疗保险	医疗保险	与工作无关	没有
工人补偿	工人补偿	治疗工伤	必须与WC伤害有关
都	医疗保险	与工作无关	必须确定服务与打开的MSP记录无关
都	工人补偿	治疗工伤	没有

如何提交与公开MSP事故记录无关的账单

在“备注”字段中，指示： “与活动的MSP 15（工人补偿）事故记录无关的服务。”
不要在索赔中报告发生代码04或与WC相关的诊断代码。 （您可能需要与工人赔偿保险公司联系，以核实可赔偿的伤害诊断代码，以确保您在索赔中不使用它们。）

那其他国家呢？

关于何时可以结束工人的赔偿要求，每个州都有自己的法律。但是，无论状态如何，如果您要处理类似的问题，这些帐单指南都不适用于德克萨斯州。它们可以在MSP记录仍处于活动状态的任何情况下使用。

如果您要处理其他类型的保险：

您必须在步骤1上适当更改MSP编号。
在步骤2中将应用其他发生代码。

德州提供者应避免的事情

告诉受益人联系Medicare，并在可以提供治疗之前关闭其索赔。
要求受益人承担最终责任，包括将其归为托收，以支付医疗保险拒绝的费用。
拒绝按照Medicare帐单指南提出上诉。

争取医疗保险受益人

好消息是，如果您遇到此问题，则无需为这些费用负责。但是，可能很难让某些提供商更正其账单。根据我的经验，我可以告诉您，致电Medicare并不能解决您的问题。必须为您处理的每个提供商/设施都处理账单。

我的经历的故事

几年前，我有一个家庭打电话给我，他们的母亲遇到了这个问题。她病得很重，正试图进入临终关怀医院。她以前是一名餐饮服务工人，在工作时已经割断了手指。她已经十多年没有受伤了。临终关怀机构不了解德克萨斯州的法律，以及在这种情况下如何向Medicare收费，因此他们拒绝了她的入境。她死于不必要的痛苦，从未被送入临终关怀医院。这个家庭被摧毁了。

这个问题极大地影响了医疗保险受益人及其家人的生活。在这种情况下，我无法开始估计多年来与我交谈和提供帮助的人数。