根本原因分析和5个原因：实现业务成功的六个sigma工具

根本原因分析节省了时间和金钱

问题有一种令人讨厌的方式来困扰您。您以为他们解决了问题，哦！他们再次出现。我猜生意上的问题就像是十几岁的脸上的粉刺，或者是花园里的蒲公英。

但是，如果您一直向下挖掘并拔出所有的蒲公英根，它就不会长回来。因此，如果我们能够找到问题的深层根源，就可以一劳永逸地解决它。而且，通常，更深层的解决方案实际上比我们尝试过的更昂贵的补救措施成本更低。

因此，创建廉价的永久解决方案的第一步是找到问题的深层原因或根本原因。还有五个原因-问为什么？五次-是最简单的方法！

根本原因分析可以做什么

根本原因分析可以解决最神秘和最棘手的问题。如果我们不知道为什么会发生问题，则可以使用根本原因分析来解决问题。如果我们认为我们已解决了一个问题，并且又不断出现，那就是一个棘手的问题。我们使用根本原因分析来发现真正的，最深的（根本）原因，并加以解决。这样我们就解决了问题，并且问题没有回来。

根本原因分析在两个方向上起作用

根本原因分析可以两种不同的方式使用。在工程学中，它用于解决一个特定问题的根源。知道了根本原因后，我们可以一次永久地消除缺陷的根源。通常，这也是成本最低的解决方案。防止问题的发生通常比让问题发生然后事后处理更容易。

根本原因分析也可以用于管理级别，以消除问题并防止许多其他类似性质的问题。我们的案例研究将展示如何同时使用根本原因分析。

当我们使用根本原因分析来消除一个问题并消除许多类似的问题时，我们看到质量和价值的巨大改进（成本非常低）。但是，正如您将看到的，许多公司都不愿意在管理层使用根本原因分析。

汽车火灾

不是您想要在装配线上发生的事情！

David Shankbone（CC BY），通过Flickr

关键条款

良好的工程要求非常精确地使用语言。甚至日常单词（例如“为什么”，“缺陷”和“错误”）也具有精确的含义。这是您需要了解的术语。

问题：出问题的地方会导致产品质量下降，延误或浪费，从而使我们付出金钱。

流程：一系列工作步骤，例如在流水线上或在处理保险索赔时。

产品，结果，输出，可交付成果：流程或流程中某个步骤的结果。通常，一个过程的输出就是下一个过程的输入。最终的输出是为客户提供的产品。

缺陷：不起作用，不符合要求或客户要求的产品质量。

错误：导致或可能导致缺陷的过程缺陷。

差异或变化：过程或结果中的差异可能会或可能不会是错误，并且可能会或可能不会导致缺陷。如果这不是错误并且不会导致缺陷，则可以接受。

工程学：定义和测量创建产品的过程的技术工作。

质量工程：将错误预防，消除或减少到可接受水平的技术工作，以使最终产品达到零缺陷或缺陷率低至可接受的水平。

原因（错误）：过程差异导致重大差异，从而导致缺陷。

原因：什么差异（过程中）导致重大差异（错误）导致缺陷？

五个原因：一种根本原因分析方法

根本原因分析始于查看缺陷，即流程的失败结果。然后，我们开始寻找错误，即以造成缺陷的方式完成该过程。

关键是有缺陷的结果与产品工作的结果不同。因此，问题“为什么？” 确切地讲，真正的意思是“导致结果差异的过程差异是什么？” 或者，“过程中的哪些错误导致有缺陷的结果？”

在检查过程时，我们会查看输入，工作过程，输出，工具，技术，资源和工作环境。我们知道，有时候，我们的输出有缺陷。在那种情况下，工作过程，输入或使用的技术，工具，资源或工作环境必须有所不同。一旦我们发现与缺陷产生相关的差异，便有可能是原因。但是为什么会发生该错误？为了找出答案，我们问“为什么？”再次，重复该过程。在某个时候，我们得出了一个简单，显而易见的因素，可以轻松地对其进行管理和更改。通常是在我们问“为什么？”的时候五次。有时我们需要重复少于五个问题“为什么？”我们很少需要更多。因此，我们将反复调查原因的技术称为“五个原因”。

我们的案例研究：汽车着火

矿山和质量工程师的同事Jim Sorensen被邀请参加一个特殊的工程项目，该项目对根本原因进行了分析。汽车装配线上存在一个不寻常的问题：汽车随机着火。在某个阶段，一些汽车（涂有透明涂层的汽车）被送入烤箱以加热并熔化汽车车身上的涂料。烘烤是在带有红外线辐射的烤漆炉中进行的，大约需要八分钟。三个相同的烤箱彼此相邻工作。在每个烤箱中，有些汽车突然起火。但是这种模式似乎是完全随机的：每个烤箱中都有几辆汽车烧毁，没有人能看到使这些汽车与进入烤箱的其他汽车有所不同的原因，也没有发现烤箱工作方式的差异。

吉姆被邀请找到问题并提出解决方案。

吉姆花了三个星期坐在凳子上，看着车子进入烤箱。由此，他证实了其他人的见识：烤箱没有什么不同，或者在汽车上看不到什么，这解释了为什么有几辆汽车着火了，而大多数却没有。唯一的线索是所有大火都是在发动机引擎盖下的同一位置发生的。

吉姆开始深入研究。他追溯了装配线的流程。

其中一个站完成了组装引擎盖各层的工作。引擎盖的内部或底部层就位。一名工人在引擎盖上放了一个热毯。然后将引擎盖的顶部固定在隔热毯上。吉姆注意到，每十个毛毯上都有一个大橙色X。他想知道为什么吗？

这些隔热毯旨在将发动机的热量散发到空气中，并且还将太阳光的热量反射出发动机。因此，只有将它们安装在右侧时，它们才能正常工作。

吉姆将毯子追溯到装货码头，那里是制造毯子的分包商的所在地。他在板条箱里发现了它们，并留着字条：“每第十条毯子都颠倒过来用于计数。” 每个毯子的背面都涂有橙色的大X，上面写着“ This Side Down”。但是，每十个毛毯都是颠倒的。这就是为什么吉姆看到隔热毯上的橙色大X在引擎盖下运转的原因。事情开始变得有意义。反向的热毯会使烤箱的热量向下集中到引擎上。随着热量的增加，发动机可能着火。

吉姆把毯子追溯到分包商。他发现分包商在交付符合要求的毯子：合同中没有任何内容表明毯子必须全部朝右上翻，只需要在底部上放一个大的橙色X，它做到了。

所以，这是吉姆的五个原因：

为什么这些汽车着火，而不是其他着火？答案：在发生此过程的烤箱中看不到它。
为什么看不到？它必须在引擎盖下。
为什么有问题？什么是内幕，有什么不同？有一个隔热毯，每十个倒置一次。这会将烤箱的热量集中在引擎上，有时会引起火灾。
为什么将毯子倒置安装？因为它是从制造商处倒过来的？
安装程序为什么不将其正面朝上？没有人告诉他毯子必须放在大橙色X朝下的地方。

这导致了一个非常明显的解决方案：告诉毯子的安装者，确保毯子上带有大橘色X的一面朝下，在发动机罩的底侧上朝向发动机。

问正确的“为什么”

“为什么”可能看起来很简单，但事实并非如此。

有很多方法问“为什么？” 没有给出有用的答案。

“为什么是我？” 是受害者的想法。
“为什么上帝让这种事情发生？” 是关于正义和宗教领域的，但不是工程的一部分。
“为什么事情总是出错？” 太模糊和笼统而无用。
“我为什么要这样做？” 可能意味着一个有用的问题，“它对我或我的客户有什么好处？” 但这是执行管理的一部分，而不是质量管理。

质量管理中的“为什么”非常具体。过程中的什么变化造成了“差异，差异”（Gregory Bateson，他的信息定义）。过程中的哪些变化产生了导致缺陷的结果？如果我们能够回答这个问题，那么我们可以更改流程，防止错误并消除缺陷。

实际上，解决方案并不像看起来那样容易。仅仅告诉安装程序是不够的。该作业的书面标准操作程序必须重新编写。否则，如果新员工从事该特定工作，该问题将再次发生。

还有另一种解决方案。我们可以与毯子的分包商重新签订合同，要求他将所有毯子正面朝上交付。他将不得不想出一种不同的计数方法，但这就是他的问题。

实际上，最好将两种解决方案都放在适当的位置。我们将竭尽所能减少问题再次发生的机会。这样的问题的确会再次出现并困扰我们。

仍然存在的奥秘

如果倒转的毯子是引起火灾的唯一原因，则每十辆汽车中就有一辆着火了。但是那没有发生。为什么不？

答案是，反转的橡皮布所产生的热量增加，使发动机加热。但是，如果还存在其他差异，它只会将其加热到足以引起火灾的程度。

更深入的观察表明，在发动机顶部有一个线束，一束用于汽车不同功能的电线。根据不同的附加功能，使用了不同的线束。只有最接近发动机罩的，正好位于发动机顶部的线束才有着火的危险。而且其中一些线束仅存在导线熔化问题，而没有可见的火灾。实际上，制造商在出售汽车之前就追查了这些汽车并更换了电线。

因此，唯一起火的汽车有：

一件透明的外套（以便他们进入烤箱）
特定的线束（靠近引擎罩的电线可能着火）
密封在引擎盖内的隐形颠倒隔热毯

线束和透明涂层是标准选项。只有倒置的热毯是一个缺陷。因此，防止出现一个错误-隔热毯的倒置安装-可以防止汽车着火或电线熔化。

多年来的组装线

T型装配线的立体图。据我所知，福特T型车的制造年份是1908年至1927年，没有发生火灾。

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我们故事的结局

Jim将他的分析结果带回了雇用他的运营经理。运营经理说：“这是谁的错？”

答案很明确，尽管吉姆没有说。答案是，“您的错，先生。” 只有Operations Manager可以充分了解所有操作的流程，以确保一个流程的输出是下一流程的正确输入。

请注意，经理提出了错误的问题。他没有问，“为什么？” 他问“谁？这是谁的错？”

现在，我们将进行一个假想的旅程。如果经理问了一个正确的问题：我的工厂为什么会出现这样的问题呢？这将开始管理根本原因分析。

管理五为什么

开始了：

为什么我们会突然发现无故的随机火灾？因为我们不知道自己过程的细节。
为什么我们不知道自己流程的细节？因为工作的定义不够精确，并且没有告诉工人为什么做自己的工作，也没有完全正确地告诉他们如何做，所以他们没有获得授权。
为什么会这样呢？因为我们进行了假设，所以没有以清晰，清晰的方式在工程级别上仔细记录过程。
我们为什么做假设？由于我们是在非议环境中工作，因此最高层人士会问：“这是谁的错？”
高级经理为什么要怪罪？因为企业文化注重责备而非真正的理解。以真诚的理解为目标，我们可以作为一个团队进行合作。每个工人都知道应该如何完成工作，并确保正确地完成工作。我们将拥有透明的流程，并了解为什么更容易发生缺陷。我们将有能力提早提出有关过程可变性的问题，而不仅仅是以机械方式进行工作。

在管理层面，“ 5个理由”始终表明，定义明确，可重复的流程是有效运营的开始，以低成本提供高质量的结果。

我们通过团队合作不断创新，以实现这一目标。无论我们是将其视为在整个组织中实施六西格玛，还是通过能力成熟度模型（CMM）来提高能力，无论哪种方式，我们都通过将最初称为全面质量管理（TQM）的智慧整合到我们的运营管理中来改善运营。